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| 大会出場選手資格証明書（兼 メンバー表） |
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| 記入日 |
年 月 日 （ ） |
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【育成連盟】 |
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地区 委員長 |
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印 |
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| フリガナ |
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地区 |
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位 |
単独 |
・ |
合同 |
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| チーム名 |
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| 連 |
氏名 |
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電話 |
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携帯 |
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| 絡 |
住所 |
〒 |
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岐阜 |
県 |
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市 |
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| 者 |
e-mail |
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| 代表者氏名 |
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監督氏名 |
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（ 級） |
コーチ①氏名 |
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（ 級） |
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コーチ②氏名 |
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（ 級） |
コーチ③氏名 |
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（ 級） |
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背番号 |
Pos |
フリガナ |
登録チーム名 |
学年 |
小学校名 |
先発 |
累積管理欄 |
岐阜 |
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| 選 手 名 |
警告 |
警告 |
退場 |
西濃 |
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| ① |
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小学校 |
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中濃 |
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東濃 |
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| ② |
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小学校 |
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飛騨 |
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クラブ |
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| ③ |
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小学校 |
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| ④ |
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小学校 |
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| ⑤ |
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小学校 |
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岐阜 |
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西濃 |
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| ⑥ |
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小学校 |
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中濃 |
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東濃 |
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| ⑦ |
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小学校 |
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飛騨 |
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クラブ連盟 |
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| ⑧ |
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小学校 |
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| ⑨ |
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小学校 |
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| ⑩ |
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小学校 |
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| ⑪ |
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小学校 |
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| ⑫ |
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小学校 |
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| ⑬ |
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小学校 |
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| ⑭ |
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小学校 |
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| ⑮ |
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小学校 |
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| ⑯ |
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小学校 |
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フリガナ |
登 録 番 号 |
級 |
ベンチ入り |
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指導者名 |
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① |
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C |
0 |
0 |
0 |
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② |
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C |
0 |
0 |
0 |
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③ |
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C |
0 |
0 |
0 |
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④ |
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C |
0 |
0 |
0 |
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地区 |
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連盟 |
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シャツ |
パンツ |
ストッキング |
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地区 委員長 |
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対 戦 相 手 |
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GK |
| F P |
メイン |
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理事長 |
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FP |
| サ ブ |
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市 |
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12 |
FP/GK |
| G K |
メイン |
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町 |
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11 |
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| サ ブ |
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村 |
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| （試合当日の注意） |
※1P先発欄へ（GK→◎印、FP→○印）をつけてください。 ※使用希望ﾕﾆﾎｰﾑの色に○をする。 |
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１年生 |
| （FP・GK シャツ・パンツ・ストッキング合計６箇所を○で囲む。必ず対戦相手と打合せをし決める事） |
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２年生 |
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※対戦相手チームを記入してください。 |
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３年生 |
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※試合開始20分前までに、本部へ1部提出してください。（決勝のみ２部） |
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４年生 |
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※選手の記入順序は背番号の小さい番号１→大きい番号へ記入してください。 |
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太枠内は試合当日に記入します。エントリー時は空欄のまま提出してください。 |
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【重要事項】上記の者は、本人の意思・健康等を配慮し、保護者の了解を得たので参加を申し込みます。 |
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５年生 |
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★本書は出場チーム ⇒地区委員長 ⇒岐阜県育成連盟（総務部） ⇒岐阜県育成連盟(競技部)宛てにお送り下さい。 |
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６年生 |
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